<\/strong><\/p>\n El estudiante: <\/strong><\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n El electrocardiograma es un estudio de gabinete que registra el voltaje generado por los vectores de despolarizaci\u00f3n y repolarizaci\u00f3n de las c\u00e9lulas cardiacas en relaci\u00f3n con el tiempo. Dicha actividad el\u00e9ctrica adquiere una morfolog\u00eda muy particular que depende en gran medida de la localizaci\u00f3n de la derivaci\u00f3n que se estudie y si \u00e9sta es bipolar o monopolar.<\/p>\n <\/p>\n Para poder interpretar correctamente un electrocardiograma, es fundamental conocer los elementos que lo integran y su significado (ver figura 1)<\/em><\/strong>. Est\u00e1 compuesto por: 1) Ondas<\/strong>; que representan el cambio en el voltaje en el l\u00edquido extracelular que rodea a las c\u00e9lulas card\u00edacas. Estas ondas son generadas por los vectores despolarizaci\u00f3n o repolarizaci\u00f3n de alguna zona del coraz\u00f3n, y ser\u00e1 positivo o negativo su registro en el electrocardiograma seg\u00fan la derivaci\u00f3n que se estudie. 2) Intervalos;<\/strong> los cuales incluyen una onda y un segmento isoel\u00e9ctrico. 3) Segmentos;<\/strong> no muestran ning\u00fan cambio en el voltaje, es decir, en una o un paciente sin enfermedad, debe ser isoel\u00e9ctrico. No incluyen ninguna onda. 4) Complejos;<\/strong> son la agrupaci\u00f3n de diferentes ondas. Sirven para estudiar integralmente alg\u00fan fen\u00f3meno y no solo un vector.<\/p>\n <\/p>\n \u00a0 Ahora bien, una vez descritas todas las ondas, segmentos, intervalos y complejos del electrocardiograma, es necesario conocer las caracter\u00edsticas del papel milim\u00e9trico en el que se imprime. Esto es importante debido a que una mala calibraci\u00f3n puede llevar a interpretaciones y diagn\u00f3sticos err\u00f3neos.<\/p>\n <\/p>\n El papel electrocardiogr\u00e1fico es una cuadr\u00edcula milimetrada tanto en sentido horizontal como en sentido vertical. Cada 5 mm las l\u00edneas de la cuadr\u00edcula se hacen m\u00e1s gruesas, quedando as\u00ed marcados cuadrados grandes de 5 mm x 5 mm y cuadrados chicos de 1 mm x 1 mm. Horizontalmente, el papel de registro corre a una velocidad constante de 25 mm\/seg, por lo que cada mil\u00edmetro equivale a 0.04 segundos o 40 milisegundos, y un cuadrado grande a 0.20 segundos o 20 milisegundos. Verticalmente se mide el voltaje o amplitud de los elementos del electrocardiograma. La calibraci\u00f3n convencional establece que 1 cm de amplitud equivale a 1 mV, por lo que 1 mm es igual a 0.1 mV y un cuadrado grande de 5 mm a 0.5 mV (ver Figura 2)<\/em><\/strong>. La calibraci\u00f3n anteriormente descrita es la m\u00e1s utilizada, sin embargo se puede calibrar con valores diferentes seg\u00fan las necesidades del m\u00e9dico o m\u00e9dica tratante. Esto es importante, ya que lo primero que se debe revisar en un electrocardiograma es la calibraci\u00f3n a la que est\u00e1 ajustado, de lo contrario toda la interpretaci\u00f3n posterior podr\u00eda ser incorrecta.<\/p>\n \u00a0 Figura 2. <\/em><\/strong>Calibraci\u00f3n del electrocardiograma<\/em><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n El electrocardiograma convencional consta de 12 derivaciones. 6 de ellas estudian al coraz\u00f3n en un plano frontal y las 6 restantes en un plano horizontal. Las derivaciones frontales se pueden subdividir de la siguiente manera: 3 derivaciones bipolares y 3 monopolares. Las 6 horizontales son de tipo monopolar.<\/p>\n <\/p>\n Las 3 derivaciones frontales bipolares requieren dos electrodos, para as\u00ed registrar la diferencia de potencial el\u00e9ctrico entre ambos, de ah\u00ed que se denominen \u201cbipolares\u201d. En el electrocardiograma se les conoce como DI, DII y DIII. Estas derivaciones, revisadas en la pr\u00e1ctica 1 \u201cFundamentos biof\u00edsicos del electrocardiograma\u201d, son las originalmente descritas por Willem Einthoven, y juntas forman el caracter\u00edstico \u201cTri\u00e1ngulo de Einthoven\u201d.<\/p>\n <\/p>\n Frank Norman Wilson, reconocido cardi\u00f3logo estadounidense, bas\u00e1ndose en los conocimientos descritos por Einthoven comenz\u00f3 a desarrollar las 3 derivaciones frontales monopolares. Para su registro uni\u00f3 las tres derivaciones del tri\u00e1ngulo de Einthoven, cada una a trav\u00e9s de una resistencia de 5000 \u03a9 a un punto o central terminal de Wilson donde el potencial el\u00e9ctrico era cercano a cero. Esta central terminal se conectaba a un aparato de registro del que sal\u00eda el electrodo explorador, el cual toma el potencial absoluto (V)<\/strong> en el brazo derecho (VR)<\/strong>, el brazo izquierdo (VL)<\/strong> y la pierna izquierda (VF)<\/strong>. Cabe recordar que para darle nombre a las derivaciones se utiliza el idioma ingl\u00e9s, por lo que \u201cR\u201d es right<\/em>, \u201cL\u201d es left<\/em> y \u201cF\u201d es foot<\/em>.<\/p>\n <\/p>\n Posteriormente Goldberger, modific\u00f3 el sistema propuesto por Wilson, consiguiendo aumentar as\u00ed la amplitud de las ondas hasta en un 50%, de aqu\u00ed que a estas derivaciones se les llamen aVR<\/strong>, aVL<\/strong> y aVF<\/strong>, donde la letra \u201ca\u201d significa ampliada o aumentada.<\/p>\n <\/p>\n Finalmente, las derivaciones horizontales, conocidas tambi\u00e9n como precordiales, igualmente se obtienen utilizando el sistema propuesto por Wilson, es decir, uniendo las derivaciones de los miembros a trav\u00e9s de resistencias de 5000 \u03a9 a una central terminal, de donde sale un electrodo explorador que va a colocarse en el precordio (ver figura 3)<\/em><\/strong>.<\/p>\n <\/p>\n Como se mencion\u00f3 con anterioridad, las derivaciones precordiales son 6, y se colocan de la siguiente manera en el o la paciente:<\/p>\n \u00a0 <\/p>\n Bailey desplaz\u00f3 los tres lados que componen el tri\u00e1ngulo de Einthoven, de manera que pasen por el centro del coraz\u00f3n, obteniendo as\u00ed un sistema de tres ejes (Sistema triaxial de Bailey) en el plano frontal. Si se toman en cuenta adem\u00e1s las derivaciones descritas por Wilson (frontales monopolares) el sistema anterior queda dividido en seis ejes, constituyendo el sistema hexaxial de Bailey.<\/p>\n <\/p>\n Es importante recordar que cada derivaci\u00f3n tiene un extremo positivo y uno negativo, por lo que al formar el sistema hexaxial de Bailey en un c\u00edrculo de 360\u00b0, cada extremo de las derivaciones corresponder\u00e1 a un valor establecido en grados (ver figura 4)<\/em><\/strong>.<\/p>\n <\/p>\n El extremo positivo de DI se sit\u00faa a 0\u00b0 y el negativo a 180\u00b0, dividiendo al coraz\u00f3n en una parte inferior y en una superior. La parte inferior de esta divisi\u00f3n abarcar\u00e1 desde 0\u00b0 hasta +179\u00b0, es decir, grados positivos. Por su parte, el extremo superior contendr\u00e1 desde 0\u00b0 hasta -179\u00b0, en otras palabras, grados negativos.<\/p>\n <\/p>\n El extremo positivo de DII se sit\u00faa en +60\u00b0, mientras que el negativo en -120\u00b0; el lado positivo de DIII tendr\u00e1 un valor de +120, y el negativo de -60\u00b0. Hasta ahora, solo se ha descrito el sistema triaxial de Bailey, en el que se puede encontrar un eje cada 60\u00b0.<\/p>\n <\/p>\n El extremo positivo de aVR se dirige hacia -150\u00b0 , mientras que el negativo se sit\u00faa en +30\u00b0. El polo positivo de aVL equivale a -30\u00b0, y el negativo a +150\u00b0. Finalmente aVF, cuyo extremo positivo se\u00f1ala hacia +90\u00b0 y el negativo a -90\u00b0. As\u00ed es como obtenemos el sistema hexaxial de Bailey, encontrando un eje cada 30\u00b0.<\/p>\n \u00a0 \u00a0<\/strong><\/p>\n ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL<\/strong><\/p>\n <\/p>\n El electrocardiograma est\u00e1ndar debe interpretarse siguiendo una secuencia ordenada de pasos. Los elementos b\u00e1sicos a analizar son:<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n Puedes recordar estos pasos usando la mnemotecnia FRESA<\/em>: F<\/em> (frecuencia), R<\/em> (ritmo), E<\/em> (eje card\u00edaco), S<\/em> (segmentos, ondas e intervalos), A<\/em> (anormalidades).<\/p>\n <\/p>\n Debe clasificarse como sinusal o no sinusal. Los criterios de un ritmo sinusal son:<\/p>\n <\/p>\n La presencia de todos los criterios anteriores son fuertes indicativos de un ritmo card\u00edaco generado en el nodo sinusal y propagado por el sistema de conducci\u00f3n de manera normal. Cuando el \u00fanico criterio que no est\u00e1 presente es una frecuencia card\u00edaca entre 60 y 100 latidos por minuto, hablamos de bradicardia sinusal (cuando la frecuencia card\u00edaca es menor a 60 lpm) o taquicardia sinusal (cuando es superior a 100 lpm)<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n 2. Frecuencia card\u00edaca<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Existen varios m\u00e9todos para calcular la frecuencia card\u00edaca. Todos ellos se basan en que la frecuencia card\u00edaca es el inverso del intervalo RR y en la calibraci\u00f3n del electrocardiograma, en donde 25 mm equivalen a 1 segundo. El inverso de un n\u00famero X es 1\/X, por lo que el inverso de una frecuencia card\u00edaca de 80 latidos por minuto (80 latidos\/60 segundos) es 60\/80 = 0.75 segundos (el valor del intervalo RR para una frecuencia card\u00edaca de 80 lpm). El mismo proceso se puede llevar a cabo despejando la frecuencia card\u00edaca cuando el valor conocido es el intervalo RR, con lo que 60\/0.75 = 80 lpm. Por lo tanto, un minuto (60 segundos) dividido entre el intervalo RR (en segundos) resulta en el valor de la frecuencia card\u00edaca (en latidos por minuto). A esta f\u00f3rmula \u00fanica le podemos dar varias formas para obtener una aproximaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida o m\u00e1s exacta, seg\u00fan se requiera:<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Cada cuadro chico equivale a 0.04 segundos, por lo que un minuto es igual a 1,500 cuadrados chicos (60\/0.04 = 1,500). De este modo, si la frecuencia card\u00edaca es igual a un minuto dividido entre el intervalo RR, entonces dividiendo 1,500 entre el intervalo RR (expresado en n\u00famero de cuadros chicos) obtenemos la frecuencia card\u00edaca en latidos por minuto.<\/p>\n <\/p>\n 1,500\/intervalo RR en cuadros chicos = FC<\/p>\n <\/p>\n Este m\u00e9todo es muy exacto, pues utiliza la medida temporal m\u00e1s baja posible que permite la calibraci\u00f3n est\u00e1ndar del electrocardiograma: 0.04 segundos.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Cada cuadrado grande equivale a 0.2 segundos. Por lo tanto, un minuto equivale a 300 cuadrados grandes. De este modo, dividir 300 entre el n\u00famero de cuadrados grandes que hay entre una onda R y la siguiente, equivale a la frecuencia card\u00edaca:<\/p>\n <\/p>\n 300\/intervalo RR en cuadros grandes = FC<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Puedes observar que este es un m\u00e9todo m\u00e1s sencillo, pero m\u00e1s inexacto que el anterior. Funciona mejor si una onda R cae <\/em>en una l\u00ednea gruesa y la siguiente tambi\u00e9n. Puedes usarlo para aproximarte r\u00e1pidamente a la frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Deriva del m\u00e9todo anterior. Surge de dividir 300 entre 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Los n\u00fameros resultantes (300, 150, 100, 75, 60 y 50, respectivamente) pueden memorizarse, y al tener un electrocardiograma en las manos podemos contar de manera descendente por cada cuadro grande desde una onda R hasta la siguiente. Por ejemplo, si la onda R siguiente a la que se muestra en la figura 5<\/em><\/strong> se encontrara 4 cuadros grandes adelante, sabr\u00edamos que la frecuencia card\u00edaca es de 75 lpm. En la misma figura, puedes observar que cuando el intervalo RR mide entre 3 y 5 cuadros grandes, la frecuencia card\u00edaca est\u00e1 en un rango normal (entre 60 y 100 lpm), lo cual puede ser una comprobaci\u00f3n r\u00e1pida de que no existe bradicardia o taquicardia.<\/p>\n \u00a0 \u00a0<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Cuando el ritmo card\u00edaco es irregular (es decir, cuando el intervalo RR no es constante) no tiene mucho sentido obtener la frecuencia card\u00edaca a partir de un \u00fanico intervalo RR, porque podr\u00edamos sobreestimar o subestimar enormemente la frecuencia card\u00edaca (y el valor obtenido carecer\u00eda de utilidad). La soluci\u00f3n m\u00e1s pr\u00e1ctica a esto es contar los complejos QRS que existen en una medida de tiempo y multiplicarlo por un factor que nos arroje la frecuencia card\u00edaca en 60 segundos. Concretamente, si contamos los complejos QRS que hay en 30 cuadrados grandes (6 segundos) y lo multiplicamos por 10, obtenemos un aproximado \u00fatil de la frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n 3. Eje card\u00edaco<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n El eje card\u00edaco representa el vector total de despolarizaci\u00f3n ventricular; es decir, es el promedio de los vectores de despolarizaci\u00f3n (mostrados en la Figura 6<\/em><\/strong>) registrados en el complejo QRS. Cada una de las derivaciones muestra su propio \u201cpunto de vista\u201d del eje card\u00edaco, y el vector resultante normalmente apunta hacia abajo y hacia la izquierda. Conocer el eje card\u00edaco es muy importante, pues aporta informaci\u00f3n sobre la conducci\u00f3n ventricular (por ejemplo, puede desviarse en un bloqueo de rama del haz de His), el grosor de las paredes ventriculares (por ejemplo, en una hipertrofia del ventr\u00edculo izquierdo) e incluso la posici\u00f3n del coraz\u00f3n en el t\u00f3rax (por ejemplo, en una persona con \u201cverticalizaci\u00f3n\u201d card\u00edaca debido a atrapamiento a\u00e9reo por una neumopat\u00eda). Si comprendiste el tema de descomposici\u00f3n (an\u00e1lisis<\/em>) vectorial, sabr\u00e1s que a partir de cualquier par de derivaciones frontales puede obtenerse el eje card\u00edaco; esto se debe a que si trazamos l\u00edneas perpendiculares desde el vector registrado en cada derivaci\u00f3n, todas estas l\u00edneas se intersectan siempre en un \u00fanico punto. Si bien podemos usar cualquier par de derivaciones, es m\u00e1s c\u00f3modo y preciso usar dos derivaciones perpendiculares entre s\u00ed. Por ejemplo, podemos usar aVF y DI. Al trazo del vector total de despolarizaci\u00f3n ventricular a partir de los registros de dos derivaciones (usando la intersecci\u00f3n de las l\u00edneas perpendiculares) se le llama m\u00e9todo geom\u00e9trico<\/em>.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Sin embargo, no siempre tendr\u00e1s una regla, un comp\u00e1s y papel milim\u00e9trico en un entorno cl\u00ednico, por lo que conviene aprender otros m\u00e9todos. Uno de los m\u00e1s usados y precisos es el m\u00e9todo de la isodif\u00e1sica<\/em>. Se basa en que la derivaci\u00f3n que tenga un QRS con un trazo isodif\u00e1sico<\/em> (es decir, el componente positivo del trazo es de igual magnitud al negativo) es perpendicular al eje card\u00edaco. Consta de los siguientes pasos:<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n Una vez que conocemos el eje card\u00edaco, podemos determinar si es normal o se encuentra desviado. Un eje card\u00edaco normal se encuentra entre -30\u00b0 y 120\u00b0 en el sistema hexaxial de Bailey. Valores fuera de este rango indican una desviaci\u00f3n del eje card\u00edaco, como lo muestra la Figura 7<\/em><\/strong>:<\/p>\n \u00a0 Figura 7. <\/strong>Interpretaci\u00f3n del eje el\u00e9ctrico card\u00edaco dentro del sistema hexaxial de Bailey.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Un consejo para verificar r\u00e1pidamente si el eje card\u00edaco es normal es observar los complejos QRS de las derivaciones DI y aVF. Si en ambas derivaciones el trazo es positivo, el eje card\u00edaco se encuentra entre 0\u00b0 y 90\u00b0 (por lo que con toda certeza es normal).<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n 4. An\u00e1lisis de ondas, segmentos e intervalos<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Este paso corresponde a medir la duraci\u00f3n y amplitud de los componentes del trazo electrocardiogr\u00e1fico (ondas, segmentos e intervalos), mencionados anteriormente.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n 5. B\u00fasqueda de anormalidades<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Este punto no podr\u00eda abordarse satisfactoriamente en un taller de una sesi\u00f3n y no corresponde a los objetivos de la materia, pero es preciso mencionarlo. El reconocimiento de patrones patol\u00f3gicos y la comprensi\u00f3n de su fisiopatolog\u00eda se ver\u00e1 a lo largo de tu formaci\u00f3n m\u00e9dica; de momento, revisaremos algunos electrocardiogramas patol\u00f3gicos en la siguiente secci\u00f3n (lo cual reforzar\u00e1 tu capacidad de identificar un electrocardiograma normal).<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Nota importante: Para realizar la actividad es necesario que te guies de la secci\u00f3n de la introducci\u00f3n titulada \u201cELECTROCARDIOGRAMA NORMAL\u201d.<\/p>\n Con los conocimientos adquiridos en la pr\u00e1ctica, realiza la interpretaci\u00f3n de las siguientes vi\u00f1etas cl\u00ednicas. No olvides la secuencia de pasos a seguir para revisar integralmente el electrocardiograma de cada vi\u00f1eta.<\/p>\n <\/p>\n Caso 1<\/strong><\/p>\n Se presenta ante usted Juan Carlos, paciente masculino de 51 a\u00f1os de edad, con sensaci\u00f3n de opresi\u00f3n en el pecho y disnea que ha ido empeorando con el tiempo. Se refiere al servicio de urgencias en donde se le toma el siguiente electrocardiograma:<\/p>\n \u00a0 Con base en el trazo anterior analiza: <\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Responde lo siguiente: <\/strong><\/p>\n <\/p>\n Caso 2<\/strong><\/p>\n Se presenta a su servicio M\u00f3nica, mujer de 18 a\u00f1os de edad, referida por su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria por haber detectado durante una exploraci\u00f3n rutinaria una auscultaci\u00f3n cardiaca con ritmo irregular. Motivo por el cual acude con usted con el siguiente electrocardiograma.<\/p>\n \u00a0 Con base en el trazo anterior analiza: <\/strong><\/p>\n\n
OBJETIVOS ESPEC\u00cdFICOS<\/strong><\/h3>\n
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![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Formula-1.jpg\")
<\/li>\n![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Elementos-del-electro.jpg\")
<\/p>\nFigura 1. <\/em><\/strong>Elementos del electrocardiograma. <\/em><\/h6>\n
![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Calibracion-electro.jpg\")
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![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Colocacion-electrodos.jpg\")
<\/p>\nFigura 3. <\/em><\/strong>Colocaci\u00f3n correcta de los 10 electrodos necesarios para un electrocardiograma de 12 derivaciones (4 para derivaciones frontales, 6 para derivaciones horizontales o precordiales).<\/em><\/h6>\n
N\u00f3tese que el electrodo \u201cN\u201d, sirve como toma a tierra, evitando as\u00ed alteraciones en el registro de los dem\u00e1s. Convencionalmente este electrodo se coloca en la pierna derecha.<\/em><\/h6>\n
![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Sistema-hexaxional.jpg\")
<\/p>\nFigura 4. <\/em><\/strong>Sistema hexaxial de Bailey<\/em><\/h6>\n
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![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Calculo-frecuencia.jpg\")
<\/p>\nFigura 5. <\/strong>C\u00e1lculo de la frecuencia cardiaca con el m\u00e9todo \u201cr\u00e1pido\u201d<\/h6>\n
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![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Vectores-de-despo-ventri.jpg\")
<\/p>\nFigura 6. <\/strong>Vectores de despolarizaci\u00f3n ventricular y su representaci\u00f3n en las 6 derivaciones frontales.<\/h6>\n
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![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Interpre-eje-electrico.jpg\")
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![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Caso-trazo-1.jpg\")
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![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/UTII-2B-img-Caso-trazo-2.jpg\")
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