<\/strong><\/h3>\n<\/strong>OBJETIVO DE APRENDIZAJE:
<\/strong><\/h3>\n<\/strong><\/p>\n\n- Describe los factores que determinan el gasto cardiaco y sus modificaciones.<\/li>\n<\/ul>\n
<\/strong><\/p>\n<\/strong><\/p>\nRESULTADO DE APRENDIZAJE:<\/strong><\/h3>\n<\/strong><\/p>\n\n- El estudiante integra los procesos fisiol\u00f3gicos que determinan el gasto cardiaco, a trav\u00e9s de la resoluci\u00f3n de vi\u00f1etas cl\u00ednicas.<\/li>\n<\/ul>\n
<\/span><\/p>\nGlosario de t\u00e9rminos<\/span><\/strong><\/p>\nDi\u00e1stole: <\/strong>Movimiento de relajaci\u00f3n y expansi\u00f3n del coraz\u00f3n y las arterias que se produce cuando la sangre entra en ellas.<\/p>\nFrecuencia cardiaca:<\/strong> N\u00famero de veces que se contrae el coraz\u00f3n durante un minuto. La frecuencia cardiaca normal es de 60 a 100 latidos por minuto.<\/p>\nGasto cardiaco: <\/strong>Producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sist\u00f3lico.<\/p>\nPrecarga: <\/strong>Grado de estiramiento m\u00e1ximo o tensi\u00f3n de las fibras mioc\u00e1rdicas antes del inicio de la contracci\u00f3n ventricular.<\/p>\nPoscarga: <\/strong>Carga contra la que el coraz\u00f3n debe contraerse para expulsar la sangre.<\/p>\nS\u00edstole: <\/strong>Fase activa de contracci\u00f3n del m\u00fasculo cardiaco.<\/p>\nVolumen sist\u00f3lico: <\/strong>Es la cantidad de sangre que se eyecta de los ventr\u00edculos (particularmente se refiere al izquierdo) en cada contracci\u00f3n. Aproximadamente es de 70 ml.<\/p>\nLey de Poiseuille: <\/strong>La ley de Poiseuille describe el flujo laminar de un fluido viscoso a trav\u00e9s de una tuber\u00eda cil\u00edndrica y describe c\u00f3mo el caudal est\u00e1 directamente relacionado con la diferencia de presi\u00f3n e inversamente relacionado con la viscosidad, la longitud y la cuarta potencia del radio de la tuber\u00eda.<\/p>\n <\/p>\n
\n- <\/strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
El volumen de sangre bombeada a partir de un ventr\u00edculo cada minuto se conoce como gasto cardiaco. Es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sist\u00f3lico:<\/p>\n
\u00a0Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca x volumen sist\u00f3lico<\/strong><\/p>\nEn un adulto es reposo el gasto cardiaco es de 4\u20137 L\/minuto, sin embargo, este var\u00eda continuamente de acuerdo con las necesidades de ox\u00edgeno de los tejidos corporales.<\/p>\n
El retorno venoso es el volumen de sangre que regresa al coraz\u00f3n desde los vasos cada minuto y est\u00e1 relacionado con el gasto cardiaco. Para que el sistema circulatorio funcione con eficacia es esencial que el coraz\u00f3n pueda bombear un volumen equivalente al que recibe, por ende, el gasto cardiaco debe ser igual al retorno venoso.<\/p>\n
Hasta cierto punto podemos suponer que el aumento de la frecuencia cardiaca induzca un incremento del gasto cardiaco, sin embargo, a medida que aumenta la frecuencia cardiaca disminuye el tiempo de llenado de los ventr\u00edculos. El volumen de eyecci\u00f3n no incrementa de manera proporcional al incremento de la frecuencia cardiaca.<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/UTII-6-img-formula-gasto-cardiaco.jpg\")
<\/p>\n
<\/strong><\/p>\n1.1 Control nervioso de la frecuencia card\u00edaca <\/strong><\/p>\nLos cambios en la frecuencia cardiaca se conocen como efectos cronotr\u00f3picos. La estimulaci\u00f3n parasimp\u00e1tica mediante el nervio vago enlentece el coraz\u00f3n, mientras que la estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica aumenta la frecuencia cardiaca.<\/p>\n
Las terminaciones del nervio vago liberan acetilcolina que en el n\u00f3dulo SA se unen a los receptores muscar\u00ednicos, lo cual enlentece la frecuencia cardiaca al hacer m\u00e1s negativo el potencial diast\u00f3lico m\u00e1ximo, disminuyendo la pendiente en la fase 4 y haciendo m\u00e1s positivo el umbral de despolarizaci\u00f3n.<\/p>\n
Los nervios posganglionares simp\u00e1ticos que inervan el coraz\u00f3n se encargan de secretar noradrenalina, cuyo efecto es aumentar la frecuencia a la que late el coraz\u00f3n, resultado de una permeabilidad aumentada a los iones sodio y calcio, aumentando la pendiente del potencial marcapasos.<\/p>\n
<\/p>\n
1.2 Regulaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico<\/strong><\/p>\nEl gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sist\u00f3lico. El volumen sist\u00f3lico se obtiene de la diferencia de los vol\u00famenes ventriculares m\u00e1ximo y m\u00ednimo, volumen telediast\u00f3lico y telesist\u00f3lico, respectivamente.<\/p>\n
Existen dos tipos de mecanismos mediante los que se regula el volumen sist\u00f3lico:<\/p>\n
–\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 Regulaci\u00f3n intr\u00ednseca de la fuerza de contracci\u00f3n, determinado por el grado de estiramiento de las fibras mioc\u00e1rdicas al final de la s\u00edstole.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 Regulaci\u00f3n extr\u00ednseca, determinada por la actividad de los nervios aut\u00f3nomos y los niveles circulantes de diversas hormonas.<\/p>\n
1.2.1 Regulaci\u00f3n intr\u00ednseca: mecanismo de Frank-Starling<\/strong><\/p>\nLa energ\u00eda mec\u00e1nica que se libera al pasar desde un estado en reposo a uno contra\u00eddo depender\u00e1 del grado de superposici\u00f3n de las miofibrillas. Por tanto, la longitud inicial de las fibras mioc\u00e1rdicas es proporcional al volumen telediast\u00f3lico.<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/fisiologia.facmed.unam.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/UTII-6-img-diagrama-longitud.jpg\")
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
Figura 2.<\/strong> Relaci\u00f3n tensi\u00f3n-longitud en el coraz\u00f3n.<\/p>\nLa velocidad de contracci\u00f3n est\u00e1 determinada por dos propiedades especiales intr\u00ednsecas del miocito cardiaco: la longitud inicial del sarc\u00f3mero antes de la contracci\u00f3n (precarga)<\/strong>, determinado por el volumen telediast\u00f3lico, <\/strong>y la fuerza opositora que deben vencer los miocitos al contraerse (poscarga)<\/strong>, determinado por la presi\u00f3n arterial.<\/p>\n <\/p>\n
1.2.2. Regulaci\u00f3n extr\u00ednseca: modulaci\u00f3n de la contractilidad por el sistema nervioso simp\u00e1tico.<\/strong><\/p>\nLos cambios del estado inotr\u00f3pico (fuerza de contracci\u00f3n) del miocardio son secundarios a diversos factores, independientes de la pre y poscarga. Estos factores tienen en com\u00fan su capacidad de cambiar la [Ca]i.<\/p>\n
Los n\u00f3dulos SA y AV presentan inervaci\u00f3n simp\u00e1tica y parasimp\u00e1tica, a diferencia de los ventr\u00edculos que carecen de inervaci\u00f3n parasimp\u00e1tica.<\/p>\n
Los receptores adren\u00e9rgicos B1 presentes en el m\u00fasculo cardiaco son los principales responsables del aumento de la frecuencia cardiaca y funci\u00f3n inotr\u00f3pica.<\/p>\n
El efecto inotr\u00f3pico positivo aumenta la fuerza de contracci\u00f3n mediante la apertura de canales de Ca2+<\/sup>, la inhibici\u00f3n del intercambiador Na+\/Ca2+ o la bomba de Ca2+.<\/p>\n <\/p>\n
\n- <\/strong>Actividad en clase:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
Resoluci\u00f3n de vi\u00f1etas cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\nVi\u00f1eta 1 \u201cEl caso de Jos\u00e9\u201d<\/strong><\/p>\nSe presenta ante usted Jos\u00e9, paciente masculino de 72 a\u00f1os de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, de 15 a\u00f1os de diagn\u00f3stico con mal control, hipertensi\u00f3n arterial sist\u00e9mica de 13 a\u00f1os de diagn\u00f3stico con moderado control. Desgraciadamente, por descontrol de sus enfermedades desarroll\u00f3 enfermedad renal cr\u00f3nica.<\/p>\n
Acude a consulta por sentirse cansado todo el tiempo, no tiene energ\u00eda para cumplir sus actividades y a los pocos minutos de realizar actividad f\u00edsica, presenta dificultad importante para respirar (disnea). A la exploraci\u00f3n f\u00edsica usted lo observa p\u00e1lido, con llenado capilar prolongado de 6 segundos (normal <2 segundos) con los siguientes signos vitales:<\/p>\n
FC 110 lpm, PA 137\/86 mmHg, FR 21 rpm, Temp. 36.7\u00b0C<\/p>\n
Usted decide realizarle una biometr\u00eda hem\u00e1tica completa, encontrando entre otros, los siguientes valores: Hemoglobina: 7 mg\/dL, Volumen corpuscular medio: 85 Fl, Hemoglobina corpuscular media: 33 Pg. Por lo que usted diagnostica una anemia normoc\u00edtica, normocr\u00f3mica, secundaria a su insuficiencia renal de larga evoluci\u00f3n.<\/p>\n
Preguntas Fase 1.<\/strong><\/p>\n\n- \u00bfC\u00f3mo se encuentra la frecuencia cardiaca de Jos\u00e9, y cu\u00e1l es su raz\u00f3n fisiol\u00f3gica?<\/li>\n
- Siguiendo la Ley de Poiseuille, \u00bfQu\u00e9 variable de la f\u00f3rmula podr\u00eda estar alterada por la anemia de Jos\u00e9?<\/li>\n
- \u00bfC\u00f3mo afecta la anemia de Jos\u00e9 a la resistencia vascular perif\u00e9rica?<\/li>\n
- \u00bfEsta afectaci\u00f3n en la resistencia vascular perif\u00e9rica influye en el gasto cardiaco?, \u00bfc\u00f3mo?<\/li>\n
- \u00bfC\u00f3mo explicar\u00edas los s\u00edntomas de Jos\u00e9? \u00bfQu\u00e9 sucede con la tasa metab\u00f3lica de sus \u00f3rganos cuando realiza actividad f\u00edsica?<\/li>\n<\/ul>\n
La anemia de Jos\u00e9 fue desencadenada por la insuficiencia renal. El ri\u00f1\u00f3n es el \u00f3rgano encargado de proveer eritropoyetina, que es la hormona necesaria para iniciar el proceso de hematopoyesis. Al tener su ri\u00f1\u00f3n insuficiente, las cantidades de eritropoyetina son bajas e incluso nulas, por lo que para tratar la anemia, es necesario administrar esta hormona de manera externa.<\/p>\n
Meses despu\u00e9s, tratado de la anemia, vuelve Jos\u00e9 al hospital con disminuci\u00f3n de la fuerza en todo el extremo derecho del cuerpo (cara, extremidad superior y extremidad inferior) y usted lo observa somnoliento y desorientado en tiempo, lugar y persona.<\/p>\n
Se le toman los signos vitales encontrando lo siguiente:<\/p>\n
FC: 100 lpm, PA: 200\/135 mmHg, FR: 22 rpm, Temp. 36.8\u00b0C. Laboratorios sin datos de anemia.<\/p>\n
Preguntas Fase 2.<\/strong><\/p>\n\n- \u00bfC\u00f3mo se encuentra la presi\u00f3n arterial de Jos\u00e9?<\/li>\n
- \u00bfC\u00f3mo esperas encontrar las resistencias vasculares perif\u00e9ricas en Jos\u00e9?<\/li>\n
- \u00bfEsta afectaci\u00f3n en la resistencia vascular perif\u00e9rica influye en el gasto cardiaco?, \u00bfc\u00f3mo?<\/li>\n
- \u00bfC\u00f3mo explicar\u00edas los s\u00edntomas de Jos\u00e9?, \u00bfc\u00f3mo se encuentra el estado de irrigaci\u00f3n del enc\u00e9falo de Jos\u00e9?<\/li>\n<\/ul>\n
<\/p>\n
Jos\u00e9 fue diagnosticado con una emergencia hipertensiva, la cual se define como la elevaci\u00f3n aguda de la presi\u00f3n arterial con valores superiores a 180 mmHg en la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, 120 mmHg en la presi\u00f3n diast\u00f3lica y adem\u00e1s un da\u00f1o en alg\u00fan \u00f3rgano blanco. En este caso el \u00f3rgano blanco afectado fue el enc\u00e9falo de Jos\u00e9, dando manifestaciones cl\u00ednicas neurol\u00f3gicas.<\/p>\n
<\/strong><\/h3>\n
<\/strong><\/p>\n <\/strong><\/p>\n <\/strong><\/p>\n <\/strong><\/p>\n <\/span><\/p>\n Glosario de t\u00e9rminos<\/span><\/strong><\/p>\n Di\u00e1stole: <\/strong>Movimiento de relajaci\u00f3n y expansi\u00f3n del coraz\u00f3n y las arterias que se produce cuando la sangre entra en ellas.<\/p>\n Frecuencia cardiaca:<\/strong> N\u00famero de veces que se contrae el coraz\u00f3n durante un minuto. La frecuencia cardiaca normal es de 60 a 100 latidos por minuto.<\/p>\n Gasto cardiaco: <\/strong>Producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sist\u00f3lico.<\/p>\n Precarga: <\/strong>Grado de estiramiento m\u00e1ximo o tensi\u00f3n de las fibras mioc\u00e1rdicas antes del inicio de la contracci\u00f3n ventricular.<\/p>\n Poscarga: <\/strong>Carga contra la que el coraz\u00f3n debe contraerse para expulsar la sangre.<\/p>\n S\u00edstole: <\/strong>Fase activa de contracci\u00f3n del m\u00fasculo cardiaco.<\/p>\n Volumen sist\u00f3lico: <\/strong>Es la cantidad de sangre que se eyecta de los ventr\u00edculos (particularmente se refiere al izquierdo) en cada contracci\u00f3n. Aproximadamente es de 70 ml.<\/p>\n Ley de Poiseuille: <\/strong>La ley de Poiseuille describe el flujo laminar de un fluido viscoso a trav\u00e9s de una tuber\u00eda cil\u00edndrica y describe c\u00f3mo el caudal est\u00e1 directamente relacionado con la diferencia de presi\u00f3n e inversamente relacionado con la viscosidad, la longitud y la cuarta potencia del radio de la tuber\u00eda.<\/p>\n <\/p>\n El volumen de sangre bombeada a partir de un ventr\u00edculo cada minuto se conoce como gasto cardiaco. Es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sist\u00f3lico:<\/p>\n \u00a0Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca x volumen sist\u00f3lico<\/strong><\/p>\n En un adulto es reposo el gasto cardiaco es de 4\u20137 L\/minuto, sin embargo, este var\u00eda continuamente de acuerdo con las necesidades de ox\u00edgeno de los tejidos corporales.<\/p>\n El retorno venoso es el volumen de sangre que regresa al coraz\u00f3n desde los vasos cada minuto y est\u00e1 relacionado con el gasto cardiaco. Para que el sistema circulatorio funcione con eficacia es esencial que el coraz\u00f3n pueda bombear un volumen equivalente al que recibe, por ende, el gasto cardiaco debe ser igual al retorno venoso.<\/p>\n Hasta cierto punto podemos suponer que el aumento de la frecuencia cardiaca induzca un incremento del gasto cardiaco, sin embargo, a medida que aumenta la frecuencia cardiaca disminuye el tiempo de llenado de los ventr\u00edculos. El volumen de eyecci\u00f3n no incrementa de manera proporcional al incremento de la frecuencia cardiaca.<\/p>\n <\/strong><\/p>\n 1.1 Control nervioso de la frecuencia card\u00edaca <\/strong><\/p>\n Los cambios en la frecuencia cardiaca se conocen como efectos cronotr\u00f3picos. La estimulaci\u00f3n parasimp\u00e1tica mediante el nervio vago enlentece el coraz\u00f3n, mientras que la estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica aumenta la frecuencia cardiaca.<\/p>\n Las terminaciones del nervio vago liberan acetilcolina que en el n\u00f3dulo SA se unen a los receptores muscar\u00ednicos, lo cual enlentece la frecuencia cardiaca al hacer m\u00e1s negativo el potencial diast\u00f3lico m\u00e1ximo, disminuyendo la pendiente en la fase 4 y haciendo m\u00e1s positivo el umbral de despolarizaci\u00f3n.<\/p>\n Los nervios posganglionares simp\u00e1ticos que inervan el coraz\u00f3n se encargan de secretar noradrenalina, cuyo efecto es aumentar la frecuencia a la que late el coraz\u00f3n, resultado de una permeabilidad aumentada a los iones sodio y calcio, aumentando la pendiente del potencial marcapasos.<\/p>\n <\/p>\n 1.2 Regulaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico<\/strong><\/p>\n El gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sist\u00f3lico. El volumen sist\u00f3lico se obtiene de la diferencia de los vol\u00famenes ventriculares m\u00e1ximo y m\u00ednimo, volumen telediast\u00f3lico y telesist\u00f3lico, respectivamente.<\/p>\n Existen dos tipos de mecanismos mediante los que se regula el volumen sist\u00f3lico:<\/p>\n –\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 Regulaci\u00f3n intr\u00ednseca de la fuerza de contracci\u00f3n, determinado por el grado de estiramiento de las fibras mioc\u00e1rdicas al final de la s\u00edstole.<\/p>\n –\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 Regulaci\u00f3n extr\u00ednseca, determinada por la actividad de los nervios aut\u00f3nomos y los niveles circulantes de diversas hormonas.<\/p>\n 1.2.1 Regulaci\u00f3n intr\u00ednseca: mecanismo de Frank-Starling<\/strong><\/p>\n La energ\u00eda mec\u00e1nica que se libera al pasar desde un estado en reposo a uno contra\u00eddo depender\u00e1 del grado de superposici\u00f3n de las miofibrillas. Por tanto, la longitud inicial de las fibras mioc\u00e1rdicas es proporcional al volumen telediast\u00f3lico.<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n Figura 2.<\/strong> Relaci\u00f3n tensi\u00f3n-longitud en el coraz\u00f3n.<\/p>\n La velocidad de contracci\u00f3n est\u00e1 determinada por dos propiedades especiales intr\u00ednsecas del miocito cardiaco: la longitud inicial del sarc\u00f3mero antes de la contracci\u00f3n (precarga)<\/strong>, determinado por el volumen telediast\u00f3lico, <\/strong>y la fuerza opositora que deben vencer los miocitos al contraerse (poscarga)<\/strong>, determinado por la presi\u00f3n arterial.<\/p>\n <\/p>\n 1.2.2. Regulaci\u00f3n extr\u00ednseca: modulaci\u00f3n de la contractilidad por el sistema nervioso simp\u00e1tico.<\/strong><\/p>\n Los cambios del estado inotr\u00f3pico (fuerza de contracci\u00f3n) del miocardio son secundarios a diversos factores, independientes de la pre y poscarga. Estos factores tienen en com\u00fan su capacidad de cambiar la [Ca]i.<\/p>\n Los n\u00f3dulos SA y AV presentan inervaci\u00f3n simp\u00e1tica y parasimp\u00e1tica, a diferencia de los ventr\u00edculos que carecen de inervaci\u00f3n parasimp\u00e1tica.<\/p>\n Los receptores adren\u00e9rgicos B1 presentes en el m\u00fasculo cardiaco son los principales responsables del aumento de la frecuencia cardiaca y funci\u00f3n inotr\u00f3pica.<\/p>\n El efecto inotr\u00f3pico positivo aumenta la fuerza de contracci\u00f3n mediante la apertura de canales de Ca2+<\/sup>, la inhibici\u00f3n del intercambiador Na+\/Ca2+ o la bomba de Ca2+.<\/p>\n <\/p>\n Resoluci\u00f3n de vi\u00f1etas cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n Vi\u00f1eta 1 \u201cEl caso de Jos\u00e9\u201d<\/strong><\/p>\n Se presenta ante usted Jos\u00e9, paciente masculino de 72 a\u00f1os de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, de 15 a\u00f1os de diagn\u00f3stico con mal control, hipertensi\u00f3n arterial sist\u00e9mica de 13 a\u00f1os de diagn\u00f3stico con moderado control. Desgraciadamente, por descontrol de sus enfermedades desarroll\u00f3 enfermedad renal cr\u00f3nica.<\/p>\n Acude a consulta por sentirse cansado todo el tiempo, no tiene energ\u00eda para cumplir sus actividades y a los pocos minutos de realizar actividad f\u00edsica, presenta dificultad importante para respirar (disnea). A la exploraci\u00f3n f\u00edsica usted lo observa p\u00e1lido, con llenado capilar prolongado de 6 segundos (normal <2 segundos) con los siguientes signos vitales:<\/p>\n FC 110 lpm, PA 137\/86 mmHg, FR 21 rpm, Temp. 36.7\u00b0C<\/p>\n Usted decide realizarle una biometr\u00eda hem\u00e1tica completa, encontrando entre otros, los siguientes valores: Hemoglobina: 7 mg\/dL, Volumen corpuscular medio: 85 Fl, Hemoglobina corpuscular media: 33 Pg. Por lo que usted diagnostica una anemia normoc\u00edtica, normocr\u00f3mica, secundaria a su insuficiencia renal de larga evoluci\u00f3n.<\/p>\n Preguntas Fase 1.<\/strong><\/p>\n La anemia de Jos\u00e9 fue desencadenada por la insuficiencia renal. El ri\u00f1\u00f3n es el \u00f3rgano encargado de proveer eritropoyetina, que es la hormona necesaria para iniciar el proceso de hematopoyesis. Al tener su ri\u00f1\u00f3n insuficiente, las cantidades de eritropoyetina son bajas e incluso nulas, por lo que para tratar la anemia, es necesario administrar esta hormona de manera externa.<\/p>\n Meses despu\u00e9s, tratado de la anemia, vuelve Jos\u00e9 al hospital con disminuci\u00f3n de la fuerza en todo el extremo derecho del cuerpo (cara, extremidad superior y extremidad inferior) y usted lo observa somnoliento y desorientado en tiempo, lugar y persona.<\/p>\n Se le toman los signos vitales encontrando lo siguiente:<\/p>\n FC: 100 lpm, PA: 200\/135 mmHg, FR: 22 rpm, Temp. 36.8\u00b0C. Laboratorios sin datos de anemia.<\/p>\n Preguntas Fase 2.<\/strong><\/p>\n <\/p>\n Jos\u00e9 fue diagnosticado con una emergencia hipertensiva, la cual se define como la elevaci\u00f3n aguda de la presi\u00f3n arterial con valores superiores a 180 mmHg en la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, 120 mmHg en la presi\u00f3n diast\u00f3lica y adem\u00e1s un da\u00f1o en alg\u00fan \u00f3rgano blanco. En este caso el \u00f3rgano blanco afectado fue el enc\u00e9falo de Jos\u00e9, dando manifestaciones cl\u00ednicas neurol\u00f3gicas.<\/p>\n\n
RESULTADO DE APRENDIZAJE:<\/strong><\/h3>\n
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